無(wú)錫市人民政府令第157號(hào)

 

　　《無(wú)錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)2016年8月12日市人民政府第68次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自2016年11月15日起實(shí)施。

 

　　市  長(zhǎng)　汪泉

　　2016年10月8日

 

無(wú)錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

 

第一章　總　則

　　第一條　為了健全和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)，適用本辦法。

　　本辦法所稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　第三條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則，建立和完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保障制度，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　第四條　市、市（縣）、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，多渠道籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金，統(tǒng)籌建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，明確醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，提高參保人員醫(yī)療保障水平。

　　第五條　市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　市（縣）、區(qū)人民政府確定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。

　　市、市（縣）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體事務(wù)。

　　衛(wèi)生、財(cái)政、公安、食品藥品監(jiān)管、價(jià)格等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，共同做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)工作。

　　第六條　統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表、工會(huì)代表以及專家等人員組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和政策執(zhí)行等情況進(jìn)行監(jiān)督。

 

第二章　職工醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第七條　職工醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。

　　第八條　用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照國(guó)家規(guī)定共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）可以依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條　用人單位按照職工上月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按照本人工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后確定。

　　靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定。

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率的調(diào)整，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府同意后報(bào)省人民政府確定或者備案。

　　第十條　職工達(dá)到規(guī)定年齡退休，并按月享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男職工應(yīng)當(dāng)滿25年、女職工應(yīng)當(dāng)滿20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)應(yīng)當(dāng)滿10年，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　累計(jì)繳費(fèi)年限或者實(shí)際繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)按照市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的上一年度社會(huì)平均工資和當(dāng)年用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率補(bǔ)繳后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十一條　職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行待遇享受等待期制度；待遇享受等待期內(nèi)可使用個(gè)人賬戶資金，待遇享受等待期滿后，享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

　　第十二條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金組成。

　　第十三條　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除計(jì)入個(gè)人賬戶資金后的部分計(jì)入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付下列費(fèi)用：

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ǘ┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的特殊病種門診治療費(fèi)用；

　?。ㄈ╅T診統(tǒng)籌費(fèi)用；

　　（四）應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。

　　特殊病種的范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同有關(guān)部門確定后公布。

　　第十四條　個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定計(jì)入，年初預(yù)記、年終清算和計(jì)息，余額可以結(jié)轉(zhuǎn)、繼承。

　　個(gè)人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的救治急危重病的醫(yī)療費(fèi)用；符合規(guī)定條件的，還可以用于支付與健康有關(guān)的保險(xiǎn)、健身等費(fèi)用。

　　第十五條　風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金從統(tǒng)籌基金中提取，用于統(tǒng)籌基金收不抵支或者出現(xiàn)大范圍急危重參保人員搶救事件所需的醫(yī)療費(fèi)用。

　　風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金的提取比例和使用方法，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出意見(jiàn)，經(jīng)市財(cái)政部門審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十六條　職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用以及其他應(yīng)當(dāng)由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。

 

第三章　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第十七條　本市學(xué)校、科研院所、幼托機(jī)構(gòu)的在校學(xué)生和未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍人員，可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)方式。

　　享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府給予補(bǔ)貼。

　　第十八條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源包括：

　?。ㄒ唬┚用窭U納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　?。ǘ┱?cái)政補(bǔ)助；

　?。ㄈ┥鐣?huì)捐贈(zèng)；

　?。ㄋ模┮婪ńy(tǒng)籌使用的其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　（五）基金利息及其他收入。

　　第十九條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助額度等標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與居民可支配收入相適應(yīng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體辦法由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)同財(cái)政等部門提出，報(bào)同級(jí)人民政府同意后執(zhí)行。

　　第二十條　參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)，享受相應(yīng)年度的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所繳費(fèi)用在該年度內(nèi)不予退回。

　　參保人員未在規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，實(shí)行3個(gè)月待遇享受等待期，待遇享受等待期內(nèi)不享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十一條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，參保人員應(yīng)當(dāng)約定首診的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保人員在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例應(yīng)當(dāng)高于其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十二條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶；參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診、住院和特殊病種門診治療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照比例支付。

　　第二十三條　統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)逐步建立居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于支付居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及其他應(yīng)當(dāng)由居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。

 

第四章　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

　　第二十四條　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　第二十五條　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府采用向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式承辦，具體辦法由市人民政府另行規(guī)定。

　　第二十六條　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃撥；不足部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)充。

　　第二十七條　參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入50%以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按照比例支付。

 

第五章　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

　　第二十八條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，分別建賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

　　第二十九條　參保單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)在本單位張貼公告、向職工代表大會(huì)公布等顯著方式，每年定期公布本單位社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

　　第三十條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額控制下按照病種、人頭和服務(wù)單元等相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式，具體辦法由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生部門制定。

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理，有效利用和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

　　第三十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和監(jiān)控的要求，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范上傳信息；符合規(guī)定的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在審核工作完成后次月底將相關(guān)費(fèi)用支付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三十二條　有下列情形之一的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　?。ǘ┙煌ㄊ鹿省⒁馔馐鹿?、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等；

　?。ㄋ模┰谙愀?、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或者國(guó)外就醫(yī)的；

　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第三十三條　社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)存在問(wèn)題的，有權(quán)提出改正建議。

　　鼓勵(lì)和支持社會(huì)公眾參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行。

 

第六章　監(jiān)督管理

　　第三十四條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)城市發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)療資源配置、參保人員分布等管理服務(wù)的需要，制定并公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備的條件、評(píng)估規(guī)則和評(píng)估程序；

　?。ǘz查社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)執(zhí)行情況，審核社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行檢查，依法糾正存在問(wèn)題；

　　（三）建立和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算、監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)施監(jiān)管；

　　（四）組織相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全評(píng)估，督促相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)及時(shí)消除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患；

　?。ㄎ澹┮婪ㄊ芾砩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)行為舉報(bào)，查處社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)問(wèn)題；

　?。┓煞ㄒ?guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。

　　第三十五條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

　?。ㄒ唬┙⒔∪鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，定期向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和財(cái)政部門報(bào)告社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及運(yùn)行分析情況；

　?。ǘ┌凑找?guī)定對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報(bào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門備案；

　?。ㄈ┌凑找?guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督檢查；

　　（四）建立健全信息公開(kāi)制度，通過(guò)本單位網(wǎng)站、服務(wù)窗口、公開(kāi)專欄等載體，依法主動(dòng)、定期公開(kāi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用等情況，接受社會(huì)監(jiān)督；

　?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和市政府規(guī)定的其他職責(zé)。

　　第三十六條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有下列行為：

　?。ㄒ唬┦褂闷墼p、偽造證明材料等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　?。ǘ┘惺杖∩鐣?huì)保障卡套取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　?。ㄈ┨娣嵌c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用；

　?。ㄋ模┴?cái)務(wù)和藥品進(jìn)銷存數(shù)量與實(shí)際銷售不符；

　?。ㄎ澹┢渌`反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行為。

　　第三十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得有下列行為：

　　（一）虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務(wù)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　（二）將醫(yī)保支付范圍外的項(xiàng)目串換成醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算，或者結(jié)算項(xiàng)目與實(shí)際發(fā)生項(xiàng)目不符；

　　（三）違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費(fèi)；

　?。ㄋ模┩普啞⒕苁詹∪?，或者強(qiáng)制未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院；

　?。ㄎ澹┙档蜆?biāo)準(zhǔn)收治病人、分解住院、故意延長(zhǎng)住院；

　　（六）未對(duì)應(yīng)診療記錄結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄆ撸┢渌`反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行為。

　　第三十八條　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議為參保人員提供購(gòu)藥服務(wù)，不得接受多卡購(gòu)藥。

　　第三十九條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保醫(yī)生）應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，不得有下列行為：

　　（一）替醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　（二）使用偽造、變?cè)臁㈦[匿、開(kāi)具虛假證明等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　?。ㄈ┙档统鋈朐簶?biāo)準(zhǔn)收治病人、降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具疾病證明，濫用或者套用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　?。ㄋ模┨峁┲貜?fù)、過(guò)度、不合理或者分解醫(yī)療服務(wù)；

　?。ㄎ澹┢渌`反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行為。

　　第四十條　用人單位不得偽造勞動(dòng)關(guān)系或者采取其他不正當(dāng)方式，為個(gè)人騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供便利條件。

　　第四十一條　參保人員應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定就醫(yī)和購(gòu)藥，不得有下列行為：

　?。ㄒ唬┢墼p、偽造或者冒用他人的社會(huì)保險(xiǎn)材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　　（二）出借社會(huì)保障卡供他人使用，或者轉(zhuǎn)讓出售社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

　?。ㄈ┯蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定范圍外的費(fèi)用；

　?。ㄋ模┳冑u由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的藥品和診療服務(wù)；

　?。ㄎ澹┕室怆[瞞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付情形的醫(yī)療費(fèi)用，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

　?。┨兹♂t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金；

　?。ㄆ撸┢渌`反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的行為。

　　第四十二條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議、落實(shí)監(jiān)管制度等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　第四十三條　市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、用人單位和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信管理制度，規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的誠(chéng)信行為，并按照規(guī)定納入市公共信用信息管理體系。

 

第七章　法律責(zé)任

　　第四十四條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本辦法第三十六條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)、第三十七條第一項(xiàng)至第六項(xiàng)、第三十八條規(guī)定的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第四十五條　醫(yī)保醫(yī)生違反本辦法第三十九條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門處以1000元以上1萬(wàn)元以下罰款，并由衛(wèi)生行政部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第四十六條　用人單位違反本辦法第四十條規(guī)定，偽造勞動(dòng)關(guān)系或者采取其他不正當(dāng)方式，為個(gè)人騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供便利條件的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回相關(guān)費(fèi)用，并由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　第四十七條　參保人員違反本辦法第四十一條第一項(xiàng)至第六項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回相關(guān)費(fèi)用，并可改變參保人員劃卡結(jié)算方式；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門處以500元以上5000元以下罰款。

　　第四十八條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級(jí)行政主管部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法給予行政處分。

　　第四十九條　違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

 

　　第八章　附　則

　　第五十條　本辦法有關(guān)用語(yǔ)的含義：

　　統(tǒng)籌地區(qū)，是指按照國(guó)家、省規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以本市行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以市（縣）行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。

　　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)稱。

　　醫(yī)療費(fèi)用，是指符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《無(wú)錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的費(fèi)用。

　　統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在統(tǒng)籌基金支付參保職工醫(yī)療費(fèi)用前，職工個(gè)人按照規(guī)定需支付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)籌基金的最高支付限額，是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額。

　　第五十一條　統(tǒng)籌基金、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付比例的確定和調(diào)整，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)同財(cái)政等部門提出意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第五十二條　國(guó)家、省對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類作出調(diào)整的，從其規(guī)定。

　　第五十三條　本辦法自2016年11月15日起施行。

責(zé)編：法制辦