各市（縣）、區(qū)人民政府，市各有關(guān)單位：

　　為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保障（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)制定如下實施方案。

　　一、總體要求

　　認真貫徹落實黨中央國務(wù)院、省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　二、主要措施

　?。ㄒ唬┩晟坡毠めt(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制

　　門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。門診統(tǒng)籌待遇標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況實行動態(tài)調(diào)整。

　　2023年1月1日起，在職和退休人員年度起付標準分別調(diào)整到500元、300元。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、90%；在一、二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、75%；在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在職和退休人員門診統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、65%。一個年度內(nèi)，在職和退休人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額分別為9000元、10000元。

　　支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，按照省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺部署，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

　　提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省有關(guān)管理要求進行調(diào)整。參保職工在符合條件的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用支付限額，可由市醫(yī)保局在最高支付限額內(nèi)另行確定。

　?。ǘ┮?guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障

　　按照全省統(tǒng)一的門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特病）制度，逐步規(guī)范我市門診慢特病病種范圍和保障待遇，原則上各地不得自行增加門診慢特病病種，具體政策由市醫(yī)療保障局會市財政局、市衛(wèi)生健康委員會等部門另行制定。不斷健全門診共濟保障機制，通過完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇，引導(dǎo)門診慢性病保障逐步過渡至按門診統(tǒng)籌保障。

　　（三）改進個人賬戶計入辦法

　　科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按原注資方式定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到2023年無錫市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

　?。ㄋ模┮?guī)范個人賬戶使用范圍

　　個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用和門診統(tǒng)籌起付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　三、配套機制

　?。ㄒ唬┘訌娽t(yī)?；鸨O(jiān)督管理。

　　完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制以及個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，取消個人賬戶在定點零售藥店使用次數(shù)限制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫，健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。

　?。ǘ﹥?yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)。

　　建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

　　完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟保障機制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。

　?。ㄈ┩晟婆c門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。

　　嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　四、組織實施

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各地各單位要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關(guān)部門加強對各市（縣）、區(qū)的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

　?。ǘ┓e極穩(wěn)妥推進。

　　各市（縣）要按照本辦法要求，統(tǒng)籌安排、科學(xué)決策，推進改革舉措落實，穩(wěn)步實現(xiàn)改革目標。結(jié)合本地實際，同步做好區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療保障對象的待遇平衡和銜接，進一步細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。同時做好縣域內(nèi)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，維護基金安全、平穩(wěn)運行。

　　（三）注重宣傳引導(dǎo)。

　　創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

來源：無錫市司法局